IBADE Especialista en Endocrinología y Nutrición en Barcelona

FORMULARIO DE VISITA TELEMÁTICA

Formulario de visita telemática

*Nombre PACIENTE:

*Apellidos PACIENTE:

*Sexo:

Hombre

Mujer

*Fecha de nacimiento:

* DNI

*Teléfono:

*Email del PACIENTE

*Confirmar email:

Email desde el que se realizó el pago (si el pago lo realizó otra persona)

Fecha en la que se realizó el pago de la visita

*Población:

*Profesional solicitado

* Tipo consulta solicitada

* ¿Es primera visita con este profesional?

Inclusión

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Contacto

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935241234 Lu a Vi 9.30h-13.30

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