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FORMULAIRE DE VISITE TÉLÉMATIQUE

Formulaire de visite télématique

*Nom du patient:

*Noms de famille des PATIENTS :

*Sexe:

Homme

Femme

*Date de naissance:

* JOURS

*Téléphone:

*Courriel du PATIENT

*Confirmez votre email:

Email à partir duquel le paiement a été effectué (si le paiement a été effectué par quelqu'un d'autre)

Date à laquelle le paiement de la visite a été effectué

*Ville:

*Professionnel sollicité

* Type de requête demandé

*Est-ce votre première visite avec ce professionnel ?

Inclusion

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Contact

16h00-19h30

adresse

C/Calabre 241, Bajos 08029 Barcelone

Code d'enregistrement des centres, services et

Établissements de santé de Catalogne : E08702641