IBADE Especialista en Endocrinología y Nutrición en Barcelona

FORMULARI DE VISITA TELEMÀTICA

Formulari de visita telemàtica

*Nom PACIENT:

*Cognoms PACIENT:

* Sexe:

Home

Dona

*Data de naixement:

* DIES

*Telèfon:

*Email del PACIENT

*Confirmar email:

Email des del qual es va realitzar el pagament (si el pagament el va fer una altra persona)

Data en què es va realitzar el pagament de la visita

*Població:

*Professional sol·licitat

* Tipus consulta sol·licitada

* És primera visita amb aquest professional?

Inclusió

*Camps obligatoris

Contacte

16h-19.30h

Direcció

C/Calabria 241, Bajos 08029 Barcelona

Codi Registre de Centres, Serveis i

Establiments Sanitaris de Catalunya: E08702641